Dolores Caffarena, Julieta Cittadini, Carlos Miguel Lumi, Alejandro Gutierrez, Luciana La Rosa

INTRODUCCIÓN

Las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado anales (H-ASIL) son consideradas el precursor del carcinoma escamoso. Si bien es infrecuente cuando se lo compara con otras neoplasias gastrointestinales, su incidencia se ha duplicado en los últimos 25 años con una prevalencia actual de 1.8/100.000 habitantes. En el 2019 en Estados Unidos se prevé una incidencia de 8300 nuevos casos y 1280 muertes por cáncer de ano.1,2

Existen múltiples clasificaciones, tanto histológicas como citológicas para clasificar los distintos grados de displasia. En el año 2012 se propuso la clasificación LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology) que unifica las diferentes nomenclaturas de las lesiones provocadas por el HPV en el tracto anogenital. Las subdivide en lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) de bajo (L-SIL) y alto grado (H-SIL).3
Las L-SIL no son lesiones premalignas, pero tienen potencial de progresar a HSIL. Las H-SIL son lesiones premalignas y se recomienda su tratamiento siempre.4

Existen distintos factores de riesgo: serología positiva para el virus de inmunodeficiencia humana (HIV), práctica del coito anorreceptivo, tabaquismo, multiplicidad de parejas sexuales, antecedente de infección por virus de papiloma humano (HPV), trasplante de órganos, y antecedente de SIL o carcinoma escamoso del tracto genital inferior (TGI). En dichos grupos la prevalencia de cáncer de ano se incrementa considerablemente con respecto a la población general llegando hasta 45/100000 en pacientes hombres que tienen sexo con hombres (HSH) HIV positivos.1

Es por esto que distintas Sociedades recomiendan su pesquisa y tratamiento en poblaciones de alto riesgo.

El método propuesto para la pesquisa consiste en la realización de un examen proctológico, que siempre debe incluir la realización de un tacto anorrectal y el PAP anal, seguido, en caso de ser positivo o de tener algún factor de riesgo, de una anoscopia de alta resolución (AAR).7

OBJETIVOS

Describir la población y las manifestaciones de H-ASIL en la anoscopia de alta resolución de nuestros paciente.

Diseño: Retrospectivo, descriptivo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron las historias clínicas y las imágenes de las AAR de los pacientes con diagnóstico de H-ASIL, entre enero de 2016 y julio de 2017. Como parte de la pesquisa de las H-ASIL, realizamos toma de citología anal y AAR en pacientes de alto riesgo para padecer carcinoma escamoso de ano (CEA). Incluimos en la pesquisa HSH, pacientes con infección por HIV, mujeres con antecedentes de lesiones por HPV del tracto genital inferior (TGI) e inmunosuprimidos por causa iatrogénica. Predominan en nuestra población de atención pacientes HSH e individuos con HIV, siendo hombres en su mayoría.

En todos los casos se realizó tacto anorrectal, toma de citología anal y la AAR en el mismo momento con la intención de aumentar la sensibilidad de la detección de las lesiones.

La citología la realizamos con un citobrush humedecido con agua. Se introduce el cepillo en el conducto anal aproximadamente 4 cm, se lo gira reiteradas veces a medida que se lo retira, presionando contra todas las caras para asegurar una buena muestra y luego se extiende el material obtenido en un portaobjetos y se lo fija con laca para pelo o se sumerge en alcohol. Para mejorar el rédito de la pesquisa, se solicita a los pacientes que en las 24 hs. previas al estudio no mantengan relaciones sexuales anales receptivas y que no se coloquen cremas, geles, supositorios o enemas.

Realizamos la AAR con el paciente en decúbito lateral izquierdo, sin sedación y con anestesia local con gel de lidocaína al 2%. Aplicamos ácido acético al 5% y, luego de 2 minutos, realizamos el examen magnificado. Utilizamos un colposcopio marca Newton con tres aumentos (10x, 16x y 25x). Observamos detenidamente la unión escamocolumnar, el conducto anal distal y el área perianal, humedeciendo frecuentemente con ácido acético 5%.

Áreas acetoblancas con patrón vascular de puntillado y/o mosaico fueron consideradas sospechosas de ASIL. Ante estos hallazgos, para aumentar el grado de sospecha y delimitar la lesión, utilizamos solución de Lugol. Tomamos biopsias para anatomía patológica en todos los casos.

RESULTADOS

Entre enero de 2016 y julio de 2017 se realizaron 184 AAR. Se biopsiaron 143 lesiones sospechosas de ASIL. Veintiséis de ellas, presentes en 13 pacientes, fueron informados como H-ASIL. El resto fueron lesiones de bajo grado (AIN I o condiloma, de acuerdo a la clasificación LAST).3

Once de los pacientes con H-ASIL eran hombres; diez eran HSH y tenían infección por HIV. El varón restante era heterosexual, HIV negativo, pero tenía antecedente de condilomas peri y endoanales. Una de las mujeres tenía antecedente de lupus eritematoso sistémico de 20 años de evolución, trasplante renal en tratamiento con sirulimus 4mg/día y carcinoma escamoso vulvar estadio 1b por lo que había sido tratada mediante una vulvectomía. A la otra paciente, se le detectó una lesión en el conducto anal durante una videocolonoscopia por pesquisa de cáncer de colon por lo que fue derivada para la realización de una AAR. Refería antecedentes de SIL de cuello uterino.

Todas las lesiones eran subclínicas y se encontraron a nivel endoanal; eran en su totalidad planas y acetoblancas. Se buscaron áreas con puntillado y/o mosaico sugestivas de ASIL. Los patrones vasculares más frecuentemente hallados fueron el mosaico y el puntillado grueso. El uso de Lugol nos permitió aumentar el grado de sospecha y delimitar lesiones sospechosas. En todos los casos se evidenció la falta de tinción (Lugol negativo) de la zona sospechosa.

Se tomaron biopsias para anatomía patológica bajo visión directa (figs. 1 a 6).

Figura1. Mosaico Acetoblanco
Figura1. Mosaico Acetoblanco
Figura2. Lesión delimitada con Lugol
Figura 2. Lesión delimitada con Lugol
Figura 3. Mosaico en hemiano anterior
Figura 4. Lesión Lugol negativa
Figura 4. Lesión Lugol negativa
Figura 5. Puntillado fino y vasos en loop
Figura 5. Puntillado fino y vasos en loop
Figura 6. Lesión delimitada con Lugol
Figura 6. Lesión delimitada con Lugol

DISCUSIÓN

Se han descripto distintos grupos de riesgo para padecer lesiones de alto grado o cáncer de ano, predominando en la mayor parte de las series internacionales los individuos HSH HIV positivos.8 En nuestra casuística, todos los pacientes se encontraban en al menos un grupo de riesgo. La mayoría de la población atendida en el consultorio de ITS de nuestro Centro son HSH, mayormente HIV positivos. Esto se ve reflejado en este estudio en el cual 10 de 13 H-SIL fueron halladas en pacientes con esas características. En otros grupos de trabajo, la distribución puede variar, principalmente debido a la población atendida. Por ejemplo, a nivel local, presencia y col reportaron que 14 de 20 pacientes pesquisados eran mujeres, en su mayoría con antecedentes de lesiones por HPV en el TGI.9 Sólo dos de nuestras pacientes eran del sexo femenino; ambas tenían antecedentes de lesión en TGI (cáncer de vulva y CIN) y una de ellas también estaba inmunosuprimida por un trasplante de órgano sólido.

El principal referente mundial de la AAR es el Dr Palefsky. En 2012 publicó un artículo en el cual describe con detalle los fundamentos de dicha técnica y cual, a su criterio, es la mejor técnica para realizarlo. Concluye diciendo que la curva de aprendizaje de la AAR es larga, aún para colposcopistas entrenados y que siempre se debe realizar la correlación entre Citología e histología.10

En el año 2016 se publicó la Guía Internacional de la Sociedad Internacional de Neoplasias Anales (IANS), la cual propone un mínimo de competencias que deben de cumplirse para poder realizar AAR de una manera eficiente.11

En este estudio todas las lesiones fueron subclínicas y requirieron de la anoscopiaa de alta resolución para su detección y tratamiento dirigido.

En concordancia con lo descripto por Naomi Jay y col, todas las lesiones era planas, con patrón de puntillado o mosaico y Lugol negativas.12

CONCLUSIÓN

Como otros autores, creemos importante que los profesionales incorporen la pesquisa de H-ASIL en población de riesgo. Debido a que no existe una buena correlación entre el PAP, la AAR y la histología, su utilización combinada mejora la probabilidad de detección de las lesiones preneoplásicas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Roberts JR, Siekas LL, Kas AM, et al. Anal intraepithelial neoplasia: A review of diagnosis and management. World J Gastrointest Oncol. 2017; 15(2):50-61.
  2. Elorza G, Saralegui Y, Enríquez-Navascués JM, et al. Neoplasia intraepitelial anal: una revisión de conjunto. Rev Esp Enf Dig. 2016;108(1): 31-39.
  3. Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPVssociated Lesions: Background and Consensus Recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012; 136:1266-97.
  4. Danaire C, Reillo M, Martínez-Ezcoriza JC, et al. Anal study in immunocompetent women with human papillomavirus related lower genital tract pathology. European J Obst and Gyn. 2017; 211:15-20.
  5. Albuquerque A, High-resolution anoscopy: Unchartered territory for gastroenterologist. World J Gastrointest. 2015; 25(13):1083-7.
  6. Wang CJ, Sparano J, Palefky JM,et al. Human Immunodeficiency Virus/AIDS, Human Papillomavirus and Anal Cancer. Surg Oncol Clinic N Am. 2017; 26(1):17-31.
  7. Consenso argentino sobre virus de papiloma humano (HPV) y herpes simplex virus (HSV tipo 1 y 2). Sociedad argentina de dermatologia. 2016.
  8. Goldstone SE, Johnstone AA, Moshier EL, et al. Long term outcome of ablation of HG-AIN. Recurrence and incidence of cancer. Dis Colon Rectum. 2014; 57(3): 316-323.
  9. Presencia GJ, Pastore RLO, Svidler Lopez L, et al. Detección temprana de la displasia anal con Citologia (PAP) y anoscopia de alta resolucion (aar) en la población de riesgo: experiencia inicial. Rev Argent Coloproct. 2015; 26(1):1216.
  10. Palefsky JM. Practising high-resolution anoscopy. Sexual Health. 2012; 9: 580-586.
  11. Hillman RJ, Cuming T, Darragh T, et al. 2016 IANS International Guidelines for practica Standards in the detection of anal Cancer precursors. J Low Genit Tract Dis. 2016; 20:283-291.
  12. Jay N, Berry M, Miaskowski C, et al. Colposcopic characteristics and Lugol`s steining differentiate anal High-grade and los-grade squamous intraepithelial lesions during high resolution anoscopy. Papillomavirus Res. 2015; 1:101-108