Experiencia Inicial
Leído en Sesión SACP, 11 de octubre de 2019
Julio Lococo, Luis Pedro, Cristian Rodríguez, Pablo Vecchio, José Lucena, Juan Martín Tricarico,
Mauricio Fantozzi, Alejandro Mitidieri, Nicolás Barbalace, Vicente Dezanzo
1 Residente del Servicio de Coloproctología del Hospital Churruca-Visca C.A.B.A., Argentina
2 Médico de Staff del Servicio de Coloproctología. Hospital Churruca-Visca C.A.B.A., Argentina
3 Subjefe del Servicio De Coloproctología del Hospital Churruca-Visca C.A.B.A., Argentina
4 Jefe de Servicio del Hospital Churruca-Visca. C.A.B.A., Argentina

INTRODUCCIÓN

La introducción del sistema Da Vinci de cirugía robótica, ha revolucionado el campo de la cirugía mínima invasiva, en el cual el cirujano tiene el control de la cámara 3D de alta definición con visión estereoscópica y realiza movimientos con los instrumentos de gran destreza y precisión, ganando confort ergonómico, y acortando la curva de aprendizaje quirúrgico.
El sistema robótico fue principalmente diseñado para realizar movimientos precisos, disecciones meticulosas, suturas complejas intracavitarias obteniendo su mayor beneficio en espacios reducidos; como es, la cirugía del cáncer de recto, en la pelvis menor, logrando una minuciosa escisión total del mesorrecto.

El objetivo de esta presentación preliminar, es describir nuestra experiencia inicial de cirugía robótica colorrectal, en un hospital de comunidad cerrada, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

DISEÑO

La recopilación de datos fue prospectiva e incluyó: datos de filiación, edad, BMI, tipo de cirugía, clasificación
de ASA, tiempo total de cirugía, sangrado intraoperatorio, necesidad de conversión, tiempo de internación. En el caso de cirugías oncológicas analizamos, además; el tipo histológico, márgenes quirúrgicos y TNM. Las complicaciones fueron divididas en tempranas (dentro de los 30 días del postoperatorio) y tardías (más allá de los 30 días). El modelo inicial del sistema Da Vinci, fue lanzado en el año 1999, teniendo a la fecha una serie de mejoras y llegando a la versión “XI” con un mejor rendimiento. El sistema Da Vinci consiste en una consola y un robot que cuenta con cuatro brazos interactivos conectados a la consola controlada por el cirujano. Uno de los brazos lleva la cámara endoscópica, la cual tienen dos lentes que proporcionan una imagen 3D con visión estereoscópica de alta definición. Los otros tres brazos se utilizan para adaptar los instrumentos.

El hospital consta con un equipo Da Vinci (Intuituve Surgical System) SI, de cuatro brazos. En todas las cirugías, tanto colectomías como resecciones anteriores bajas y ultra bajas, se mantuvieron los principios de la cirugía convencional.

Tres cirujanos participaron en este programa de cirugía robótica, los tres con amplia experiencia en cirugía convencional y laparoscópica. El equipo quirúrgico cumplimentó las horas de simulación en la consola del robot mayor a 25 horas, posteriormente se realizó cirugía robótica experimental en cerdos, completando el programa de Educación, Simulación e Innovación (CESI) de cirugía robótica en el Hospital Hartford, Connecticutt, USA. Incluyó también visita a quirófano en distintas cirugías robóticas. Finalmente, y formando parte de la curva de aprendizaje, realizaron observación de casos a cargo de los Dres. Gustavo Plascencia, y Henry Lujan, del Jackson Hospital, Miami, USA.

Las instrumentadoras quirúrgicas y los anestesistas iniciaron esta serie con experiencia previa en el armado del
robot y del quirófano.

Todos los pacientes fueron evaluados previamente para la inclusión en protocolo de cirugía robótica. Técnica quirúrgica: En todas las cirugías se colocaron tres trocares de 8 mm y dos trocares de 12 mm, para la endocámara, y la sutura mecánica (figs. 1 y 2).

 

Operación por laparoscopia.

Figura 1. Posición de los trocares

 

Cepe Canarias

Figura 2. Acople del robot en la colectomía

 

RESULTADOS

Se intervinieron 41 pacientes en total. El 52% fueron de sexo masculino (23 pacientes). El resto de los datos demográficos se observan en la tabla 1.

Las patologías tratadas fueron principalmente tumores de colon derecho e izquierdo en el 68 % de los casos. Se
realizaron:

  • 13 colectomías derechas: 6 adenocarcinoma moderadamente diferenciado; 2 tumores carcinoides de
    válvula ileocecal, y 5 adenomas vellosos con Tis (tumor in sittu).
  • 17 colectomías izquierdas: 2 estenosis diverticular, Figura 1: Posición de los trocares.
  • 14 adenocarcinomas moderadamente diferenciados, 1 pólipo maligno de sigmoides resecado previamente por endoscopía.
  • 11 cirugías de recto: 3 operaciones de Dixon, 2 por adenocarcinoma de recto superior y 1 adenoma velloso de recto; 6 resecciones bajas 3 por tumor de recto medio y 3 por adenoma velloso; 1 resección anterior ultrabaja por tumor de recto inferior, 1 rectopexia por prolapso de recto (Tabla 2).

Resultados oncológicos: de la serie 38 pacientes presentaron patología oncológica. De estos 9 casos fueron Tis
sobre adenomas vellosos. El 44,73% de la seria correspondió a tumores T3. El porcentaje total de ganglios (+) de la
serie fue del 31,57%. Uno de los casos correspondiente a un tumor de recto ultrabajo, presentó márgen quirúrgico distal comprometido (2,63% de los pacientes oncológicos) (Tabla 3).

Resultados Quirúrgicos: 8 pacientes evolucionaron con complicaciones postoperatorias inmediatas (19,49%). De ellas, hubo 3 dehiscencias anastomóticas (2 por filtración del muñón colónico de la anastomosis ileotransversas laterolateral y 1 por filtración de anastomosis colorrectal en tumor de recto bajo).

La tasa de conversión fue del 7,31% (3/41). Un caso por sangrado en la movilización del ángulo esplénico. Otro caso por tumor voluminoso de recto medio en un paciente de sexo masculino con pelvis estrecha. El tercer paciente convertido se debió a una hipercapnia sostenida que no podía ser revertida durante la cirugía (Tabla 4). 

 

DISCUSIÓN

El primer reporte de cirugía robótica fue publicado por Cardieré y col., en 2001, donde realizaron tres resecciones
transanales por tumor de recto, posteriormente en el años 2002 Weber y col. publicaron la primer colectomía asistida por robot, y numerosas publicaciones siguieron desde ese año hasta la actualidad.

El beneficio de la cirugía robótica se basa en el campo de visión 3-D estereoscópica, mejorando la visión de las pequeñas estructuras. Y se facilita así, la disección de los vasos mesentéricos inferiores en su raíz, la movilización de
todas las caras del recto en la pequeña pelvis. De esta manera se preservan, con precisión los nervios autonómicos
pélvicos, en su disección, obteniendo mejores resultados funcionales, extendiendo la escisión total del mesorrecto
para resecciones ultrabajas, y un adecuado margen, facilitando la anastomosis colorectal.

Mejorando la precisión de los gestos, se obtienen resultados favorables en cuanto al dolor postoperatorio, estadía
hospitalaria, y tiempo de recuperación de la función intestinal del primer movimiento intestinal gases e inicio de
la vía oral.10,11,15 Otro de los grandes beneficios de la cirugía robótica esta dado en la ductilidad y seguridad durante la realización de las anastomosis extracorpóreas principalmente en las colectomías derechas con la ileotrasverso
anastomosis.
En el 2009, Pigazzi y col. reportaron el grado de recurrencia local para cáncer de recto, comparando cirugía laparoscopia con cirugía robótica es de 5.5% y 0%, con una media de seguimiento de 18.7 meses para la laparoscopia y 29.2 meses para la cirugía robótica.
Posteriormente, Kwak, en el 2011, muestra que no hay diferencia significativa en la recurrencia local y a distancia en una media de seguimiento de 17 meses en el grupo de cirugía robótica y de 13 meses en el grupo laparoscópico.

Según los resultados iniciales de nuestra experiencia en cirugía robótica colorrectal, en un número reducido de casos, pero suficiente para evaluar la seguridad y reproducibilidad del método al comienzo de una curva de aprendizaje. La primera impresión técnica que tuvimos fue la facilidad y rapidez con que cada cirujano se adaptó al manejo de la consola, reproduciendo los pasos de la técnica laparoscópica colorrectal, destacando la celeridad, seguridad y comodidad con la que se realiza la sutura extracorpórea y la disección tanto de la flexura esplénica como así también de la pequeña pelvis.

Las complicaciones en este trabajo se encuentran dentro de lo esperable para una experiencia inicial.

La limitación de este trabajo se basa en ser un estudio de corte retrospectivo, con una muestra de pacientes escasa,
propia de una curva de aprendizaje inicial. Sin duda, el mayor inconveniente de la cirugía robótica es su costo. El estudio de Baek y col. de costo/análisis en 154 pacientes sometidos a cirugía robótica vs 150 laparoscópica, reportó un aumento de 1,5 veces en el grupo robótico (U$ 14,647 vs U$ 9970 respectivamente con una P=0.0001). En estos momentos el estudio: robotic versus laparoscopic resection for rectal cancer (ROLARR), estudio multicéntrico, controlado, aleatorio, no ciego, de grupos paralelos de cirugía asistida por robot versus cirugía laparoscópica para el tratamiento curativo del cáncer de recto, analiza, la tasa de conversión a cirugía abierta, el compromiso patológico del margen circunferencial, la recurrencia local a 3 años, el periodo libre de enfermedad, la morbilidad, mortalidad, supervivencia global, calidad de vida y costo-efectividad de ambos abordajes, si bien los resultados finales no arrojan mayor beneficio que la laparoscopía en cuanto a resultados oncológicos debemos aguardar un período mayor de tiempo, en la cual los cirujanos vayamos adaptándonos a esta nueva tecnología y analizar los nuevos resultados que se están publicando.

La cirugía robótica es costosa, por lo que amerita una evaluación minuciosa, y es de destacar la seguridad y comodidad para el cirujano en todos los pasos del acto quirúrgico.

CONCLUSIÓN

La cirugía robótica es una técnica factible en el ámbito de nuestro medio quirúrgico.

Los resultados satisfactorios obtenidos en nuestra experiencia inicial nos alientan a profundizar el desarrollo del
programa de cirugía robótica en nuestro hospital.

Es mandatorio nuevos estudios clínicos para consolidar estas conclusiones, siendo necesaria la evaluación de los resultados oncológicos a largo plazo.