Hugo A. Amarillo MAAC-MSACP-FACS, 1 , Natalia Di Primio MAAC,1, Luis Montilla MAAC,2, Paula Casares MAAC,3, Nicolás Yromey3
1 Cirujano de Staff, Sector Coloproctología. Sanatorio Modelo, Tucumán.
2 Instructor de Residentes de Cirugía General. Sanatorio Modelo, Tucumán.
3 Residente de Cirugía General. Sanatorio Modelo, Tucumán.

INTRODUCCIÓN

Los tratamientos alternativos tienen como objetivo reducir el exceso de tejido hemorroidal y brindar a la mucosa un soporte para que se mantenga o fije en el conducto anal evitando su prolapso. La presencia y tipo de síntomas dependen del grado de la patología y de las condiciones asociadas. Los resultados de la aplicación de cada técnica dependen de una adecuada elección del procedimiento y de la selección de cada caso. Entre las técnicas se describen procedimientos resectivos y no resectivos. La cirugía es el método más radical y continúa siendo el estándar en base a sus excelentes resultados a largo plazo con baja recidiva y bajo costo a expensas de mayor dolor postoperatorio.1,3

Entre los no resectivos, la ligadura elástica de hemorroides es probablemente la técnica más usada en el mundo por sus buenos resultados, baja recurrencia, bajo costo y bajo índice de complicaciones.2
La ligadura convencional fue propuesta por Blaisdell (1958)4 y difundida por Barron (1963)5 y consiste en la destrucción por isquemia y fijación de las almohadillas hemorroidales. Están indicadas en las hemorroides grado II y III con poco componente externo y en pacientes que rechazan la cirugía.1,2

Según la teoría de la alteración de la fijación de los paquetes hemorroidales a la submucosa por degeneración del tejido de sostén, Reis Neto desarrolló el concepto de ligaduras elásticas y de mayor tamaño (3 cm3) colocadas a 3 ó 4 cm de la línea pectina en función de conseguir una mayor fijación mucosa por mayor fibrosis local.6,8 Si bien el procedimiento está difundido, las publicaciones sobre resultados, morbilidad y recidiva son casi inexistentes.9,10

OBJETIVO
El objetivo de este estudio fue analizar los resultados, morbilidad y recidiva a corto y mediano plazo del tratamiento de
la enfermedad hemorroidal sintomática con macroligaduras.

MATERIAL Y MÉTODOS
En una institución privada universitaria en un estudio observacional analítico prospectivo se registraron, en el periodo entre julio 2011 y julio de 2014, todos los pacientes seleccionados para tratamiento con macroligaduras. La selección incluyó pacientes con tratamiento electivo de hemorroides sintomáticos Grado II, III o IV seleccionados con poco componente externo.

No se consideraron pacientes factibles de ser tratados con esta técnica a aquellos pacientes con componente externo extenso y/o circunferencial, con antecedente de cirugía anal previa o tratamiento hemorroidario previo, algún tipo de inmunodepresión, anticoagulación y prolapso hemorroidario grado I. La técnica utilizada fue la descripta y popularizada por Reis Neto y su grupo.6,8

Se registraron en forma consecutiva todos los casos tratados con este procedimiento, como así también las complicaciones inmediatas y alejadas y recidiva de los síntomas. Todos los pacientes fueron evaluados con colonoscopia previamente al tratamiento. A los pacientes se le sometió a un protocolo consistente en no realizar preparación mecánica alguna, internación de corta estadía, se utilizó neuroleptoanalgesia mas infiltración local (perianal) cuando solose realizó macroligaduras únicamente y cuando se asoció a otro procedimiento (hemorroidectomía) se usó anestesia raquídea o caudal. Previo a la realización del procedimiento en la inducción anestésica se realizó antibióticoprofilaxis en dosis única combinada de ciprofloxacina y metronidazol. En el postoperatorio inmediato el protocolo analgésico consistió en antiinflamatorios reglados asociados a dosis de rescate o alternadas de opiáceos a dosis completa o parcial. Y en el postoperatorio alejado solo analgésicos a demanda.

Para la evaluación del dolor postoperatorio si bien se utilizó la escala visual análoga, la clasificación de dolor leve,
moderado y severo fue fundamentalmente clínica. El dolor leve fue el que pudo ser manejado con analgésicos o antiinflamatorios vía oral hasta la primera semana. El dolor moderado fue aquel persistente luego del 7º día o bien cuando requirió tratamiento analgésico parenteral. El dolor severo fue aquel que requirió internación para su tratamiento o bien ser evaluado en quirófano o retirar la ligadura.

En promedio se realizaron entre 2 o 3 macroligadurasaltas por paciente en una misma sesión, dependiendo del
número de paquetes internos a ser tratado

SEGUIMIENTO

La evaluación posprocedimiento se realizó por entrevistas personales de evaluación clínica a los 10, 20 y 30 días y luego a los 6, 12 meses y 5 años luego del procedimiento. El seguimiento inmediato diario fue en forma telefónica a las 24 y 48 horas y luego a los 7 días. La aparición de síntomas detectados telefónicamente ocasionó una nueva entrevista personal de evaluación clínica.

RESULTADOS

Entre enero de 2011 y julio de 2014 fueron tratados, en una institución privada universitaria, 188 pacientes con enfermedad hemorroidaria. Todos los pacientes fueron tratados con internación abreviada o de corta estadía.

La distribución por sexo fue la siguiente: 110 (%) eran del sexo masculino y 78 del sexo femenino (28%). La edad de los pacientes tratados fue entre 23 y 76 con una media de 46 y un promedio de 49,5 años.

Los síntomas que motivaron la consulta fueron prolapso en 96 casos (51%), sangrado en 44 casos (23%) y la combinación de ambos en los 48 casos (26%). Según los grados de Goligher correspondieron 40 casos a Grado II (21%),
103 de grado III (54,8%) y 45 casos de grado IV (24,2%)

Todos los casos fueron tratados en al menos 2 paquetes por ligaduras múltiples. El número de paquetes hemorroidales por paciente fue:
• 2 paquetes: 122 (%).
• 3 paquetes: 66 (%).
Se realizó sólo una sesión de macroligaduras en 178 casos (94%). Fue programado el tratamiento en 2 sesiones en 10 casos (6%). Se realizó 2 nuevas ligaduras en 6 casos y sólo se ligó 1 paquete en los 4 casos restantes.

En 139 casos (74%) la macroligadura se realizó como único procedimiento. Se asoció a otro procedimiento en 49 casos (26%). Los procedimientos asociados fueron una ligadura convencional o estándar en 14 casos y un hemorroidectomia de Ferguson para el tratamiento de un único paquete distinto al de la macroligadura en 34 casos.

Luego del procedimiento, la gran mayoría de los pacientes (90%) presentaron algún tipo de tenesmo rectal con buena respuesta al tratamiento médico. Luego de la primera semana estas manifestaciones iniciaron una curva de descenso progresiva hasta desaparecer, a excepción de 21 casos (11%) que continuaron con tenesmo hasta los 10 días.

El dolor posprocedimiento en forma inmediata se registró en 5 casos como leve o disconfort, en 3 casos como moderado que requirió de tratamiento vía oral prolongado y en sólo 2 casos que requirieron de tratamiento analgésico intramuscular. Fueron 8 casos (4%) de dolor antes de la primera semana. Sólo en 2 casos fue necesario continuar con tratamiento analgésico en la segunda semana.

En aquellos casos donde se asoció una hemorroidectomía cerrada el dolor se comportó en forma similar al hallado
en pacientes luego de este tipo de procedimientos.

Entre las complicaciones inmediatas se presentó el sangrado posprocedimiento en numerosos casos. Fue leve, ocurrió sólo durante el acto evacuatorio, hasta los 7 a 10 días y luego se autolimitó. Su incidencia fue del 76% (40)
de los casos sin necesidad de medida terapéutica asociada y fue moderado en el 5% (10) donde sólo hubo que incrementar el seguimiento y repetir la evaluación. En ningún caso hubo sangrado grave inmediato.

Se presentaron otras complicaciones inmediatas. Ellas fueron:
• 2 casos de trombosis homolateral al paquete ligado (1%) que se solucionó mediante tratamiento médico.
• 3 casos (1,5%) de edema y congestión sin trombosis homolateral al paquete ligado.

Entre las complicaciones mediatas o alejadas (luego de los 10 días) se registró un caso de sangrado grave sin descompensación que requirió de internación. No hubo necesidad de cirugía y ocurrió en la cuarta semana posprocedimiento (28 días).

No hubo estenosis rectal, anal, ni infecciones perineales ni otra complicación única o severa. En ningún caso fue necesario retirar la ligadura por dolor u otra situación ni hubo reinternaciones por dolor secundario al procedimiento.

En 2 casos fue necesario realizar un retratamiento antes del primer año por falla del tratamiento efectuado. En 1 caso fue mediante una nueva macroglidura y en el otro mediante una hemorroidectomía de Ferguson. A los 5 años se repitió el tratamiento con macroligadura en 4 casos. Todos los casos recidivados correspondieron a hemorroides grado 3 (4) y grado 4 (2).

En 3 casos del sexo femenino fue necesario la resección de plicomas anales asociados en otra intervención. El seguimiento se pudo realizar en todos los casos a los 12 meses del procedimiento y a los 5 años en el 95,7% (180) de los casos.

DISCUSIÓN

Las ligaduras elásticas constituyen el tratamiento de elección para las hemorroides internas grado II con prolapso y grado III sintomáticas.1,2 Se impuso entre los métodos alternativos no quirúrgicos debido a múltiples ventajas y
fundamentalmente a su costo-efectividad en el tratamiento de la patología hemorroidal.4,5

Por la magnitud del grado o de prolapso, podría fallar hasta en el 20 al 30%.1,2 Se ha propuesto asociar a la ligadura la realización mediante ecodoppler, fijación de la mucosa, mucopexia o cirugía convencional.10,11

Para este grupo poblacional las macroligaduras se plantean como una opción ideal y se ha comunicado si bien
pocos trabajos, todos con similares resultados entre si y la publicación original.6,9

Este procedimiento actúa por el mismo principio que las ligaduras convencionales, e inclusive que la hemorroidopexia, es decir por isquemia y necrosis de mucosa y submucosa rectal por encima de los paquetes hemorroidales, y consecuente fibrosis, fijación y elevación de la submucosa con disminución de la irrigación de las hemorroides, aunque con mayor volumen de tratamiento.6,10

En general, el concepto es realizar 2 ó 3 ligaduras por sesión de tratamiento. No obstante, es perentorio, realizar las ligaduras a niveles distintos, evitando colocar todas las ligaduras al mismo nivel y provocar una estenosis fibrótica de recto. No se registró ninguna complicación de este tipo a 5 años de seguimiento. Este es el principio que hemos seguido en nuestra experiencia y en caso de ser necesario una cuarta ligadura o más se difieren para una segunda sesión. No realizamos macroligaduras escalonadas.

Nuestra conducta es realizar este procedimiento con sedación o algún tipo de neuroleptoanestesia dada la posibilidad teórica de reacción vagal secundaria.

A diferencia de la descripción original, no asociamos fotocoagulación para la disminución teórica del tenesmo ni infiltración de la base de la zona del prolapso a ligar. Si bien reportamos una elevada incidencia de tenemo, se reduce rápidamente luego de la primera semana.6,7
La morbilidad de este procedimiento es similar entre todos los estudios publicados.6,10 y similar a las ligaduras convencionales.11,14 Son escasas, leves o moderadas y aún no se describieron complicaciones únicas o severas relacionadas a este procedimiento, como estenosis, incontinencia o infecciones de periné. Esto podría deberse a la adecuada selección de pacientes.

Asimismo, la asociación con otros procedimientos parecería no agregar morbilidad postoperatoria.15,16 El dolor
no fue significativo en cuanto a su incidencia, intensidad o tiempo de duración. No se describe su relación a la colocación de múltiples ligaduras sino al compromiso de la línea pectínea. No notamos aumento significativo del dolor
posprocedimiento a pesar de no utilizar la infiltración con xylocaina a nivel del lugar de la macroligadura.

Se documentó sangrado leve en la mayor parte de la población, siendo de características leve en intensidad y ocurrió sólo durante la evacuación. El sangrado leve existe casi en la mayoría de los casos, leve y sólo durante la evacuación. Los sangrados moderados varían entre el 20 y 40% y generalmente se autolimitan.1,2 En nuestra serie, registramos el primer caso de sangrado tardío tanto para macroligaduras como para ligaduras convencional. No registramos sepsis o gangrena perineal ni mortalidad asociada al igual que los trabajos publicados, complicación sicomunicadas luego ligaduras convencionales.12,14

CONCLUSIÓN

Las macroligaduras son un procedimiento factible y seguro de realizar para el tratamiento de las hemorroides internas.

No requieren de preparación previa y tienen bajo costo.

El dolor fue escaso, con bajo índice de morbilidad y recidiva en el tratamiento no quirúrgico de las hemorroides internas sintomáticas.

No se presentaron complicaciones severas o únicas relacionadas al procedimiento. No hubo mortalidad asociada.

La recidiva puede ser tratada con el mismo método sin aumento de la morbilidad.

Sus resultados son reproducibles en el tiempo y por diferentes autores.

Representa una excelente opción para el tratamiento del prolapso hemorroidario debería considerarse como la técnica de elección.

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